醫療問診表

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請在相關欄位中填寫

1. 請告訴我們您的需求背景和經過。

2. 請詳細說明您目前出現的症狀。

3. 您的症狀是從何時開始, 對您造成了哪些影響？

4. 您曾被診斷患有任何疾病嗎？

無

5. 您曾經接受過手術嗎？

無

6. 您現在有使用隱形眼鏡嗎？

無

7. 您目前有在其他診所就診嗎？

無

8. 您對藥物, 花粉, 食物等有過敏嗎？

無

9. 您目前有在治療中的疾病嗎？

無

高血壓

糖尿病

心律不整

心臟疾病

氣喘

風濕症

白內障

青光眼

格雷夫氏症

橋本氏甲狀腺炎

HIV

梅毒

B 型肝炎

C 型肝炎

其他

10. 您現在服用任何藥物嗎？

無

11.（女性）您目前是否懷孕或處於哺乳期？

無

問題 12 與 13 在日本進行全身麻醉手術時為必要確認事項

若資訊不正確, 可能會在當日由醫師判斷並取消手術

因此, 請提供正確的資訊

12.（女性）您目前有在服用低劑量避孕藥嗎？

無

13. 您目前有在服用抗血栓藥物嗎？

無

14. 您是透過什麼管道了解到我們診所的？

15. 手術費用預估大約是多少？

USD

16. 您是否有希望的線上諮詢日期？

17. 您是否有一定想要解決的症狀？

18. 您是否還有其他想要關心的症狀？

無

19. 您是否還有其他擔憂或想與醫師分享的事項？

無

20. 您希望什麼時候進行手術？

為了醫學研究與進步, 患者的治療與手術紀錄可能被用於研討會或出版發表